学生基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号  码

政治面貌

入学前

户  口

□城镇 □农村

毕  业

学  校

家  庭

人口数

家  庭

类  型

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭  □建档立卡贫困户

□其他

家庭通讯地址

邮  政

编  码

联系电话

家庭主要成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭有关信息

家庭年收入                （元）。学生本学年已获资助情况                                     

                                                                                  。

家庭遭受突发意外事件：                                                             。

家庭成员失业情况：                  。家庭欠债情况及原因：                            。

其他情况：                                                              。

本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

学生本人签名：          学生家长或监护人签名：                    年   月   日

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章

经办人签字：                        单位名称：

（加盖公章）

联系电话：

                                                   年   月   日

本人基本情况

姓名

性别

民族

政治面貌

院系

专业

班级

学号

联系电话

身份证号

家庭详细地址

家庭基本情况

直系亲属姓名

与本人关系

年龄

职业

学历

健康状况

联系方式

家庭经济状况量化自评（60分）

学生本人

基本情况

（10分）

建档立卡家庭经济困难学生（10分）；无固定生活来源的孤儿或残疾学生（10分）；孤儿或残疾学生（5分）；农村特困救助学生（8分）；烈士子女（5分）。

本人长期身患重病，需持续不断地接受治疗（需提供县级及以上医疗机构证明材料）（8分）。

少数民族学生（2分）。

学生家庭经济基本情况

（30分）

农村低保家庭（8分）。

父母双方均有残疾且丧失劳动能力（10分）；父母一方有残疾且丧失劳动能力（7分）；父母一方有残疾且部分丧失劳动能力（4分）；父母一方有残疾但未丧失劳动能力（1分）。

父母一方有重大疾病正在治疗，难以维持基本的生活费用（8分）。

兄弟姐妹有重大疾病正在治疗，难以维持基本的生活费用（5分）。

家庭赡养的祖父母/外祖父母有重大疾病正在治疗（5分）。

家庭经济特别困难、无固定收入的单亲家庭子女（5分）。

家庭经济困难且有2人以上同时上大学（8分）；家庭经济困难且有2人以上同时受教育（5分）。

生源地经济

状况（10分）

国家级贫困县（8分）。

中西部地区（2分）。

认定当年突发事件情况

（10分）

家庭所在地遭受突发自然灾害，家庭遭遇重大伤亡或损失（10分）；家中突发变故，导致经济状况急转直下，无法承担在校期间的住宿费、生活费（10分）。

自评得分

（最高60分）

                                               分

本人诚信承诺

我承诺在校期间遵守校规校纪、认真学习、艰苦朴素、积极参加集体活动。如获得国家助学金、国家励志奖的资助，我愿意服从学校安排，参加志愿服务。我保证以上所填内容真实，如有虚假，我愿意退回因此所获资助并接受校规校纪处分。

申请认定困难档次为：□经济特殊困难学生；□经济困难学生；□经济一般困难学生。

本人签字：

                                                    年      月      日

注：以上所有情况均需提供相应的证明材料，否则按弄虚作假处理。

班级民主评议情况（40分）

衣着饰品（10分）

衣着朴素、无高档时装者，加4分；否则不加分。

无贵重首饰（金饰、玉器、品牌饰品等）者，加3分；否则不加分。

朴实无华、没有高档化妆品者，加3分；否则不加分。

饮食消费（10分）

经常在餐厅就餐，无校外聚餐等消费行为，加6分；否则不加分。

无抽烟习惯，能配合学校、院（系）、班级遵守无烟校园规定者，加4分；否则不加分。

日常用品（10分）

没有高档手机（价值3000元以上），加4分；否则不加分。

没有高档电脑（价值5000元以上），加3分；否则不加分。

没有高档数码相机、摄像机等（价值4000元以上），加3分；否则不加分。

综合表现（10分）

根据学生家庭经济实际困难情况和平时消费情况，勤俭节约者，加2分；表现一般者，加1分；奢侈浪费者，不加分。

家庭经济困难但能遵守学校纪律，按时缴纳学费或按规定办理缓交手续者，加2分；否则不加分。

在校内参加勤工助学岗位或校外勤工俭学、自立自强者，加2分；否则不加分。

申请有生源地或高校国家助学贷款者，积极自助者，加2分；否则不加分。

有突出的诚实守信、自立自强、拾金不昧等事迹者，加2分；否则不加分。

一票否决

（1）未经批准在校外租房者；（1）提供家庭经济困难材料弄虚作假者；（3）有抽烟、酗酒嗜好者；（4）经常出入营业性网吧、通宵上网打游戏者；（4）经常与朋友聚餐、出入KTV等消费场所者；（6）与家庭经济状况不符的其它不当消费行为者。

有（无）

评议得分

（最高40分）

分

最终评议结果

该生所在班级共      人，其中申请经济困难学生       人，该生最终评议总得分      ，班级排名为      名。

该生认定困难等级为：□经济特殊困难；□经济困难；□经济一般困难；□非困难。                                              

 班级评议组长签字：

         年      月      日

院系意见

经班级民主评议、本院（系）认真审核后，

□同意班级民主评议结果。
□不同意班级民主评议结果，调整为
                               。
工作组组长签章：
              年      月      日
             （加盖部门公章）

学校

资助

管理

中心

意见

经院（系）推荐，学校核实，
□同意院（系）意见。
□不同意院（系）意见，调整为
                                  。
负责人签章：
                 年      月      日
                （加盖部门公章）

序号

申请人

量化自评得分(最高60分)

班级评议得分（最高40分）

有无

一票否决

评议

总得分

班级排名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16