姓名

性别

出生年月

籍贯

系别

专业

班级

学号

违

纪

事

实

（请简要陈述，详细材料另附页）

违纪学生确认签名：

                                             年   月   日

处

分

依

据

建

议

处

分

等

级

系领导签字：                          （公章）

                                        年   月   日